Formulir C-3 (Rekomendasi Dokter Pertandingan) Pertandingan Pencak silat

     FORM  C - 3

PERTANDINGAN PENCAK SILAT

                                                     KATEGORI TANDING

 

REKOMENDASI DOKTER PERTANDINGAN

 

Yang bertanda tangan dibawah ini  :

 

	N  a  m  a	:
	Jabatan	:	Dokter Pertandingan Pencak Silat
			Kejuaraan Pencak Silat SHT UM CUP - 2013

 

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa  dalam pertandingan  :

 

Tanggal   :

Partai  :

Gelanggang  :

I

II

 

	Nama Pesilat	:
	Kontingen	:

 

Kelas

:

PUTRA

PUTRI

 

Sudut

:

MERAH

BIRU

 

Telah dinyatakan tidak dapat melanjutkan pertandingan berdasarkan keputusan dokter Pertandingan , karena cedera yang diderita akibat pelanggaran yang dilakukan oleh Pesilat lawanya , dan oleh karenanya Pesilat tersebut diatas dinyatakan menang diskualifikasi .

Sesuai dengan ketentuan Bab II pasal 9 ayat 6.7.4.f.3  Peraturan Pertandingan Pencak Silat Ikatan Pencak Silat Indonesia hasil Keputusan MUNAS IPSI XIII – 2012 ,  berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan secara cermat dan teliti sesuai dengan prosedur medis , maka Pesilat tersebut diatas dinyatakan  :

 

DAPAT

TIDAK DAPAT

 

UNTUK BERTANDING  PADA PARTAI SELANJUTNYA

 

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

 

 

…………………. ,  ………………………….

 

 

 

…………………………………….

Nama terang

 

 

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2012 / HAL - 12

 

Tweet

Subscribe to receive free email updates: