Formulir C-2 (Surat Keterangan Dokter)Pertandingan Pencak Silat
FORM C - 2
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
|
|
N a
m a |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Jabatan |
: |
Dokter
Pertandingan Pencak Silat |
|
|
|
|
Kejuaraan Pencak Silat
SHT UM CUP - 2013 |
Menerangkan
dengan sebenarnya bahwa dalam pertandingan
:
|
Tanggal : |
|
Partai : |
|
Gelanggang : |
I
|
|
II |
|
|
Nama
Pesilat |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Kontingen |
: |
|
|
|
Kelas |
: |
|
|
PUTRA |
|
PUTRI |
|
|
Sudut
|
: |
MERAH |
|
BIRU |
|
TIDAK DAPAT MELANJUTKAN PERTANDINGAN
karena :
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……………………… ,
……………………………
…………………………………….
Tanda tangan dan nama jelas
Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI - 2012 / HAL - 11
0 Response to "Formulir C-2 (Surat Keterangan Dokter)Pertandingan Pencak Silat"
Posting Komentar