Formulir A-5 (Pemeriksaan Persyaratan Pesilat)Pertandingan Pencak Silat
FORM A - 5
PERTANDINGAN
PENCAK SILAT
PEMERIKSAAN PERSYARATAN PESILAT
|
Nama
Pesilat |
: |
………………………………………... |
|
|
|
|
|
Kontingen |
: |
………………………………………… |
PertandinganPencak Silat yang diikuti :
Kategori Tanding :
|
Kelas : |
A |
|
B |
|
C |
|
D |
|
E |
|
F |
|
G |
|
PUTRA |
|
|
H |
|
I |
|
J |
|
K |
|
L |
|
BEBAS |
Kategori Tunggal , Ganda , Regu :
|
|
TUNGGAL |
|
GANDA |
|
REGU |
|
PUTRI |
PERSYARATAN ADMINITRASI
|
1
Surat Mandat |
|
SAH |
|
TIDAK SAH |
|
|
|
|
|
|
|
2
Usia / Tanggal Lahir |
|
SAH |
|
TIDAK SAH |
|
|
|
|
|
|
|
3
Tempat Tinggal Domisili |
|
SAH |
|
TIDAK SAH |
|
|
|
|
|
|
|
4
Surat Keterangan Sehat |
|
ADA |
|
TIDAK ADA |
|
|
|
|
|
|
|
5
Pas Foto |
|
LENGKAP |
|
TIDAK LENGKAP |
|
|
|
|
|
|
|
6
Uang Konstribusi |
|
LUNAS |
|
TIDAK LUNAS |
…………….. ,
..............................
Panitia
Penyelenggara
PAS
FOTO
Sekretaris
3 X 4 Cm
......................................
Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI – 2012 / HAL - 7
0 Response to "Formulir A-5 (Pemeriksaan Persyaratan Pesilat)Pertandingan Pencak Silat"
Posting Komentar