Formulir A-4 (Biodata Pesilat) Pertandingan Pencak Silat
FORM A – 4
PERTANDINGAN
PENCAK SILAT
BIODATA
PESILAT
|
Nama
lengkap |
: |
|
|
|
|
|
|
Jenis
Kelamin |
: |
PUTRA /
PUTRI |
|
|
|
|
|
Tempat
tanggal lahir |
: |
|
|
|
|
|
|
Pendidikan
akhir |
: |
|
|
|
|
|
|
A l
a m a t |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tinggi
, Berat Badan |
: |
………. Cm
, ……… Kg |
|
|
|
|
|
Golongan
Darah |
: |
……. |
|
|
|
|
|
IPSI / Kontingen |
: |
|
|
|
|
|
|
Perguruan
Silat |
: |
|
Pertandingan Pencak Silat yang diikuti :
Kategori Tanding :
|
Kelas : |
A |
|
B |
|
C |
|
D |
|
E |
|
F |
|
G |
|
PUTRA |
|
H |
|
I |
|
J |
|
K |
|
L |
|
BEBAS |
Kategori Tunggal . Ganda , Regu :
|
|
TUNGGAL |
|
GANDA |
|
REGU |
|
|
PUTRI |
Catatan :
Lingkari yang diikuti
PAS
FOTO
4 X 6
3
X 4 3 X
4 4 X 6
.................................. , .........................................
Pengurus IPSI / Kontingen ...............................
Ketua
………………………….
Nama
terang
Harap diperbanyak sesuai kebutuhan masing-masing Kontingen
Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN IPSI – 2012 / HAL - 6
0 Response to "Formulir A-4 (Biodata Pesilat) Pertandingan Pencak Silat"
Posting Komentar